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美国宾夕法尼亚大学医院访学报告
福建医科大学附属第一医院 耳鼻咽喉科 许元腾

2018-7-3


  在医院和科室领导的大力支持下,我于2018年元旦抵达美国宾夕法尼亚大学医院开始为期三个月的访学进修。这次学习的主要内容是鼻科学(鼻颅底外科)及经口机器人手术。通过这次进修,不仅学习了先进的诊疗技术,加强了与美国同行的交流,对美国医师培训和执业制度、医疗保险、医院的运行方式等有了一些了解,也提高了英语口语交流能力。下面,我将这三个月来的见闻与感想和大家分享
  一、宾夕法尼亚大学及医院介绍
  宾夕法尼亚大学(University of Pennsylvania ),简称宾大(UPenn),位于美国东部城市宾夕法尼亚州的首府--费城,是一所全球顶尖的私立研究型大学,著名的八所常春藤盟校之一,2018年《美国新闻与世界报道》美国大学排名是全美第八名。宾大由本杰明•富兰克林(100美元钞票的头像)创建于1740年,是美国第一所从事科学技术和人文教育的现代高等学校。先后获得28个诺贝尔奖,8个美国国家科学奖章。有全美第一所商学院(沃顿商学院),沃伦•巴菲特、唐纳德•特朗普是该校校友。经过近三百年的积淀,宾大的校园已经形成了古典和现代完美的结合,校园随处可见古老的哥特式建筑,同时附近又有各种现代化的设施,如商场、超市、健身房等等,校园生活十分方便。宾大校园是开放的,没有围墙的,允许自行车和步行通行,可以随时进入参观。


宾大校园鸟瞰

  宾大在1765年成立全美第一所医学院,创建至今一直是美国医学教育与研究中心之一。其中宾大发明的风疹疫苗、乙肝疫苗挽救了无数生命。宾大医学院的医疗体系统称“宾大医学中心”(Penn Medicine)包括6家医院和10个门诊部,其中主要附属医院有:宾夕法尼亚大学医院(Hospital of University of Pennsylvania,HUP)、宾大长老会医院、宾夕法尼亚医院及著名的费城儿童医院。宾大的医疗体系除了三大医院以外的部分,就是一些县郡医院及门诊部,类似国内的医联体。宾大医疗体系内可以实行双向转诊、医疗资源共享,同时做大做强类似医疗集团后可以与保险公司谈判中处于更加有利的地位,这可能与美国的医疗付费机制有关。宾大医院(简称HUP)作为Penn Medicine的旗舰店,规模也最大,医院共有近800个住院床位,每年平均处理14,631例年住院病人及10,183例门诊手术,急诊室则接纳了60,968位病人。在《美国新闻与世界报道》的医院排名中,宾大医院排名一直在全美TOP10之内,在宾夕法尼亚州排名第一,多个专科的全美排名十分靠前。拥有目前世界最大的质子放疗中心;作为肿瘤免疫疗法之父,2015年就有80项肿瘤免疫疗法的临床试验;同时也是全美十大多器官移植中心之一。宾大医学院附属费城儿童医院多年来在儿童医院中排名全美第一。



古老与现代结合的HUP,著名的宾夕法尼亚儿童医院就在隔壁

  我进修学习的地方主要在HUP医院的门诊、病房和手术室。工作人员进入医院后需要随身佩戴ID,无关人员是不允许进入医院,很多区域没有磁卡是无法通行的。医院的病房和门诊大楼大厅不能随便进入,安排工作人员和保安值守,查验进入医院的人员身份信息,通常会被要求出示证件并登记(费城儿童医院对所有进入医院的人员进行photo ID登记)。病人住院期间,亲属朋友要去探望病人也需要得到院方的许可并登记。
  捐款是医院重要的资金来源。美国公立医院比例小,大部分医疗机构是私立医院,政府似乎没有太多投入,所以除了医院运行赢利以外,医院的建设和发展很大一部分是捐助得到的。在医院网站显著位置都有捐款的提示,捐款可以根据捐款人的意愿用于某一个方面,比如你可以选择定向捐款给某一个科研项目等等。医院的很多建筑或机构等是捐款人的名字命名的,宾大医学院被冠以佩雷尔曼的名字,命名为Perelman medical school。全球最大的质子放疗中心Roberts质子放疗中心,因为Roberts父子捐款1500万美元而冠名。门诊部被冠名为佩雷尔曼中心Perelman Center。还有如Smilow研究中心,Abramson癌症中心,Jordan转化医学中心等等。美国的捐助比较普遍,可能与美国的税收及遗产继承制度有关。
 


100多年历史的住院部

  二、美国的医师培训制度和医师执业制度
  
(一)如何成为一名医生
  1. 医学之路第一步:4年本科毕业后,参加入学考试,4年医学院。
  众所周知,在美国医生是一个受人尊敬的职业,当然想当一名医生是很不容易的。首先报考医学院的考生一般要完成4年大学本科的学习,本科毕业后需要通过美国医学院入学考试(The Medical College Admission Test),进入医学院校就读。但是医学院的入学考试难度很大,平均录取率在15%左右,目前全美共有医学院校120多所,每年招生总规模控制在16000名左右。医学院的学制是4年,前两年基础课程,后两年为临床课程。医学院的学费比较贵,向宾大医学院的学杂费是每年6.5万美元,但是可以申请贷款,成绩优异者可以申请奖学金。医学院毕业后是住院医师培训,还有fellowship program阶段。
  2. 执业医师资格考试制度
  美国执业医师资格考试(United States Medical License Examination,USMLE)共分有Step1,Step2和Step3的三个步骤。其中Step2分为2个步骤,共有四个考试,即Step1、Step2 CK(Clinical Knowledge), Step2 CS (Clinical Skill)、Step3。并且Step1 + Step2 CK + Step2 CS总共考的次数不可以超过6次,从开始考Step1到Step2考试结束不超过7年。美国医学院学生在毕业之前会通过Step1和Step2,然后进入住院医培训阶段,并在期间完成Step3,最终取得在美国行医资格。在美国以外获得医学学位的国际医学毕业生(International Medical Graduate, IMG),如果希望在美国获得行医资格,也需要通过USMLE考试。对于IMG来说,在学生阶段或毕业之后均可以参加USMLE各步考试,难度非常大,目前在中国设有考点,通过率不高。
  1)Step1是基础医学考试,涵盖解剖、组织和胚胎、微生物和免疫、生化和遗传、生理、药理、病理及行为医学等内容,相对应于中国医学教育中的基础医学阶段。形象地说,即是从进入医学院到离开医学院进入教学医院前的,以学习“解剖学”为起点,“病理学”为终点的阶段。
  2)Step2 Clinical Knowledge(简称CK)是临床医学考试(偏向考察学科知识),涵盖诊断、内、外、妇、儿、五官等全部临床学科内容,相对应于中国医学教育中的临床课和见习阶段。形象地说,即是从开始进入教学医院学习后到见习结束前。现在的宾大医学院更是缩短基础课时间,基础课程前一年半全部上完,接下来长达2年半在临床见习,所以和国内的医学生相比在医院的时间是比较长的。
  3)Step2 Clinical Skill(简称CS)是专门考察用英语采集病史、医患沟通技巧和病历书写能力的考试,考试覆盖各种常见病例。这类能力也是在见习、实习阶段获得的。
  4)Step3 是临床医学考试(偏向考察各科医学知识融汇和实际应用),涵盖Step1和Step2所有内容,以及在日常医学实践中的诊疗规范,相对应于中国医学教育中实习和住院医阶段。形象地说,就是开始在上级医师指导下管病人的阶段。所以美国医学生毕业后的第一年称为实习生(intern),而不是严格意义的住院医师。只有通过Step3后,才能就取得美国的行医资格,这个执照是终身的,当然可以参加后续的住院医师培训。如果没有通过就意味着可能被淘汰。
  (二)美国住院医师培训制度
  在美国医学生从四年的医学院毕业后,就开始3-8年不等的住院医师及专科住院医师(Fellowship)的临床规培。住院医师的职位不是医院编制内,而是一个属于临时性的受培训的职位。毕业后选择自己开诊所或者到医院就职,通常想入职像医学院附属医院及医学中心级别的医院竞争非常激烈。这个跟国内差不多,也就是去大医院、大学附属医院竞争很激烈。但是美国对住院医师培训,由于有制度保证能基本做到均等化的培训和考核,也就是说全国范围内同一专科培训出来的医师基本差别不大。这一点在国内不同级别的医院差别是相当大。
  1. 首先进行“住院医师匹配”,在美国称为Match,就是选择一个医院做住院医师培训。住院医师培训制度要求住院医师在上一级医师的带领下进行知识学习和临床实践,最终掌握某个专科的知识,技能和行医态度。全美有1700所医院开设住院医师培训,每年5月,由毕业后医学教育联合委员会召集会议,并由医学教育委员会认可,决定下年度全国住院医师培养计划,汇编成住院医师培养计划指南(Directory of Residency training Programs),向全美以及国外医学院毕业生提供训练职位。所有的住院医师申请者必须填报志愿申请,并由医院进行面试最终决定是否接受该学生,这一过程被称为“Match”。所有应届及往届的医学院毕业生都可以参与匹配,近年来也有越来越多在其他国家有执业经验的医生到美国来参与匹配。Match的第一阶段是海选,所有申请者可以给他们心仪的医院和科室投递简历,再由科室从中选择优秀者进行面试。进入到面试阶段后,由申请者和科室进行双向选择:每位申请者和科室将分别提交一份志愿和录取意向清单,交由全国性的数据库进行统一处理和意向匹配,匹配结果则决定了该医生在接下来的几年中将在何处接受住院医师规培。在美国,住院医师匹配的竞争是非常激烈的。2016年全美共有35000多名申请者参与了匹配,而全国开放的住院医师席位只有不到28000个,意味着超过20%的申请者最终无法成为住院医师,他们只能选择“明年再来”了。据统计,每一名医学院毕业生平均要向26家医院提供住院医师申请,收到面试通知概率为63%,最终虽然基本都能match上,但也很难保证录取到自己的第一志愿了。在美国耳鼻咽喉科是热门的专业,比如宾大医院每年提供的耳鼻咽喉科住院医师职位是5个(为保证教学质量,每个规培基地每年招收耳鼻咽喉专业住院医师最多是5个),报名人数超过400名,有40名会收到面试通知,由10位耳鼻咽喉科教授组成的考核团连续面试2天,公平公正公开挑选住院医师。曾有国内一位医师在美国完成医学院学习后,连续三年没有match上住院医师培训职位。
  2. 住院医师培训技术后考核,最重要的是要通过专科医生资历证书考试,俗称考Board。在培训期间每年都要参加全国统考和模拟考试,为考Board做准备。模拟考试每年都不一样,第一年比较简单,随着住院医师等级提高,手术过程和更多细节如解剖结构等都会考到。这不仅是检查各住院医师学习情况,同时也是检查医院教学质量的指标。住院医师考得不好将被淘汰,而其培训的医院也会受到警告,如警告无效将被取消带住院医师的资格。因此,医院对培训住院医师工作非常重视。像宾大医院耳鼻喉科专业,定期有安排亚专科的教授开展专题讲座,主要内容是Board考试题目训练和讲解。平时的业务学习,除了自学以外,集中学习时间是每周四早上7点开始的Grand round(原来是大查房的意思,现在慢慢演变为专题讲座),8点到9点安排高年住院医师讲课,9点到10点安排不同的教授讲课。每位住院医师在培训期间可以有3次免费的尸头解剖机会,有专门参加为住院医师开设的训练课程(颞骨及侧颅底、鼻及鼻颅底、头颈)。
  3. 不同专业住院医师培训时间不等。医学院毕业后第一年称为实习医师(intern),完成第一年的教育后参加执照考试,拿到州政府的医师执照并可开始行医(其实就是有行医资格而已,有一些处方权),其后可根据本人意愿与专业需要继续进行住院医师培训,各专业培养年限大致如下:以宾大医学院的耳鼻喉科为例,1年外科轮转+4年专科(期间有6个月的脱产科研训练,10个月儿童耳鼻喉专业轮转)。其他的如皮肤科、神经科、眼科、精神科是 1年内科+3年专科。外科亚专科比如整形外科、胸外科、结肠外科 是5年普外+3年专科。培训的最后一年,因为临床经验已经比较丰富了,承担住院总医师职责,安排手术日常工作和一些行政事务,带领低年住院医师查房、会诊等。
  4. 住院医师的工作时间和收入:第一年住院医师每隔1至2天值班一次,高年资住院医师每隔2-3天值班一次,住院总医师值二线班。住院医师的工作时间较长从10小时到14小时负责制,没有周六周日,实行值班轮休制度。每天上午住院医师带实习医师和见习医师查房,主治医师通常隔天查房,中午或下午均有各种学术活动,晚上是住院总医师查房,每周安排有小讲课。住院医师第二年开始轮流负责全院的会诊,24小时on call,处理不了会向上级汇报,当然是在住院总医师和主治医师的指导下。住院医师的收入相对于主治医师来说并不高,只够平时的生活,每年4万美元左右,随着年资增加略有增长,各个州有所不同。
  5. 专科医师资历认证考试(Board Certification Exam):规培结束后,住院医师会得到医院的推荐参加资历认证考试(Board Certification Exam),资历认证是由全国性的各科室行业协会严格把关的,通过之后就可以该科大夫的身份正式执业了。在美国,每个专科都有自己的行业协会(Board),该协会是非政府组织、完全由医生运营,负责制定行业标准和指导。比如耳鼻咽喉科医师想做亚专科医师,需要再增加1年的fellow培训,相当于中国的进修,fellow职位竞争也很激烈。今年宾大比较好的鼻科fellow招收2名,报名者甚多,需要由fellow program团队集体面试考核的。这个有点像国内的3+X模式,3年住院医师规培后的专培。
  6. 临床医师的研究工作
  academic center的教学医院的主治医师除了临床工作外,还需要做研究工作。主治医师进入医院后要从助理教授升级为副教授,通常需要发表几十篇的SCI论文,不做研究工作很难发表文章的,当然并不要求都是第一作者或通讯作者。教授的职位数很少,从副教授到教授对学术方面的要求更高,所以就是大的医学中心有教授职称的是凤毛麟角。如果达不到教学医院的要求,不做研究不发文章就会被淘汰或自己走人。当然有些水平高的医师,特别是学术研究做的出色的医师,是多家医院开出很高的条件吸引过去。临床医师做clinical research居多,以解决临床问题为导向,也有一些临床医师基础研究做得很好,他们大多与专门做基础研究的研究员合作。学术研究和学术地位对教学医院来说很重要,通常的方式是成立研究所或者研究团队并招聘研究员,这些研究员不是临床医师,而是一些专门从事基础研究的生物医学相关科研人员。比如约翰霍普金斯的耳鼻喉科有很多专门做基础研究的职位,研究人员不是固定的,往往需要自己带着项目和基金来到科室和临床医师合作,如果没有很好的研究成果或者没有申请到新的基金就会被解聘的。临床医师因为大部分时间从事临床工作,没有太多时间去做研究工作,但是可以向科室申请减少临床工作时间,这样会有更多的时间去从事基础研究。比如今年宾大新招聘的鼻科主治医师,拥有MD、PHD双学位,本身对研究很感兴趣,要求少一些临床而多一些基础研究工作。因为临床工作减少必然导致收入减少,但可以从基础研究的基金中有劳务费用方面得到补偿。
  (三)美国医师执业概况
  1. 医师执业执照与专科Board Certification
  在通过美国执业医师执照考试,就可以行医。虽然没有全科Board Certified 的全科医生在美国同样也是全科医生,也是可以行医的,但是他会受到很多的行医限制,尤其是来自于很多医院和保险公司有要求和限制。因为很多医院必须要有Board Certification才给行医资格(privilege)。美国很多的医学院的附属医院的要求就要更高些。有的私立医院也把这个医生专科资格的认证作为一个要求来与其它的医院竞争。医生考过了Board,得到了专科资格的认证,也是一种被同行认可的约定俗成的事情,也是美国医疗界保持医生这个职业高大上的一种手段。考过Board后,也不是一劳永逸,需要每年继续教育的要求,而且每过几年都有一次重新的考核。
  2. 私人开业与受雇于医院
  私人开业的医生平时一般看的是有医疗保险的患者,没有医疗保险的患者他们有权利选择不看。他们可以是完全为自己工作,也可以是受雇于一个医疗集团或医院。他们如果做手术的话,一般做的也是简单的手术,接诊的患者也是常规的查体和常见病的诊断和治疗。 这些患者即使需要住院,也是一般在不太危重的情况下,所以不需要住院太久。如果患者的病情很重或小的医院处理不了,这些患者就会被转到大的医疗中心,因为大的医疗中心会有更多这方面的经验和能力。与此同时,患者在小医院住院时间短,周转快,做的手术相对要多,所以医生们的收入就会高些。美国的医疗保险公司一般以病种来付费,患者如果住院时间越短,医院的花费越少,那么利润就会相对越高。这也就是在小医院工作或私人开业的医生,他们的收入反而会比在大的医疗中心工作的医生收入高的一个原因。
  三、宾大医院的耳鼻咽喉-头颈外科
  1. 历史悠久,学科体系完善,实力强大
  宾大医院的耳鼻咽喉-头颈外科历史悠久,最早于1870年成立眼耳科(相当于中国的五官科),1874年耳鼻喉科与眼科分开,1890年成立喉科专业,1891年成立耳科专业,1919年发明了自带冷光源的气管镜、食管镜并应用于临床,1990年更名为耳鼻咽喉-头颈外科。建科至今出现多个很有影响力的专家。
  宾大医院耳鼻咽喉-头颈外科,近几年在全美《美国新闻和世界报道》排名Top5左右。耳鼻喉科头颈外科学科建设齐全,实力强大。宾大医院的耳鼻喉科由同一个科主任领导,共有近50名主治医师及研究员,主治医师可以在宾大体系内多点执业,根据工作需要分别在6个医院和10个诊所,以及费城儿童医院执业;研究员专门从事基础研究,分属于不同的亚专科团队。治疗专长有耳部显微手术、儿童耳鼻喉疾病、经口腔机器人手术、颅底肿瘤、鼻窦手术、耳蜗移植、鼻科学、鼻窦疾病、嗅觉和味觉疾病、头颈肿瘤、面部整形和重建手术、喉科学、吞咽障碍、甲状腺结节和声音和语言障碍等。
  2. 特色鲜明的亚专科
  最具特色的亚专业有鼻科、TORS、嗅觉和味觉。鼻科学由世界鼻内镜外科的先驱者之一肯尼迪教授(1985年在美国约翰霍普金斯医院举办第一期鼻内镜手术学习班)带领下,在鼻科学、鼻颅底外科、鼻变态反应的临床和基础研究方面一直处于备受推崇的地位。肯尼迪教授今年70多岁了,仍活跃于鼻科临床和基础研究工作。他曾于1990-2002年担任科室主任,较早在美国培训鼻科fellow,目前全美多个著名医院如约翰霍普金斯医院、斯坦福大学医院、南卡大学医院的鼻科主任都是他的学生。鼻科学目前有鼻窦外科,鼻颅底外科,鼻过敏及免疫专科,AERD中心等亚专科。
  经口机器人手术(TORS)应用于咽喉头颈外科,在10多年前全世界率先由现任科室主任O’Malley教授等利用达芬奇机器人开展咽喉癌的手术,并为全世界培训了大量的头颈外科医师。达芬奇机器人应用于咽喉癌手术最大的优点是微创,可以避免了经过颈部的开放手术创伤,手术在两个灵活的机器手臂操作下可以精细完成病变的切除。对于口咽肿瘤、声门上型喉癌的手术,机器人具有极大优势,这将是我们未来发展的方向。相信随着中国经济的快速发展,达芬奇等手术机器人一定会普及的。
  另外具有特色的是嗅觉和味觉研究,上世纪90年代开始的嗅觉和味觉研究取得丰硕成果,具有极高的知名度现在使用的嗅觉测试标准被命名为 “宾夕法尼亚嗅觉测试”。宾大医院只看成人耳鼻喉科疾病,儿童耳鼻喉专业在费城儿童医院,但是属于宾大耳鼻咽喉头颈外科的一部分,医院就在隔壁,很多资源是共享的。美国的住院医师培训基地需要有儿童耳鼻咽喉科专业。
  四、宾大医院的门诊、手术室、病房
  1. 有序的门诊,优雅的就医环境
  初到美国医院的感受就是就医环境良好、院内井然有序,因为预约制就诊,没有国内门诊的吵杂和人头攒动,美国医院和中国医院有很大不同,不管门诊看病还是手术都是预约制,预约制的好处就是效率高,缺点是等待时间长。以耳鼻咽喉科门诊为例,预约通常需要等待数周到数月不等,首先要家庭医生推荐才可以到专科医师就诊。没有预约是看不到医师的。如果确实是急症,可以看急诊,但是急诊费用贵的吓人,看一个急性中耳炎门诊费用高达7000美元。宾大的耳鼻喉科门诊拥有近30个独立的诊室,每个诊室面积不到10平方米左右,但是都配备storz内窥镜、电子喉镜,电动检查椅子等。耳鼻咽喉科门诊拥有mini-CT机(病人无需到大型CT机检查,需要增强CT除外),可以马上做CT检查,医师马上读片。耳鼻咽喉科门诊部每个半天安排5-8个主治医师出诊,前台接待人员、医师助理等辅助人员达到20人以上,也就是说每个医师门诊时平均有3-5个辅助人员帮忙。每个耳鼻喉科医师一个半天看20个病人左右,每个主诊医师拥有3-5个独立的诊室,另外有一个10平方米的单独工作区用于看片和记录。
  门诊流程是,先到前台确认预约信息和保险信息。初诊病人由助手先行调阅历史档案,询问病史、初步检查后在工作区向主诊医师汇报,然后主诊医师到诊室查看病人补充病史,绝对做到一人一诊室。美国全国医院关于病人的信息是联网的,下级医院的病志和检查是共享的,所以非常方便。比如手术前检查可以在家庭医生那边就做好了,血液检查结果半年之内无需重做,有的检查如鼻窦CT是1个月内不要复查。
  美国主诊医生不像中国医生花大量时间写病志,基本是由助手完成,他们会把更多时间投入到跟病人的交流上。美国医院基本脱离了纸质病例,达到惊人的电子化程度,比如在宾大医院里已经完全进入了无纸化办公时代,只要有一台联网的电脑,就可以实现办公,医师可以在任何自己方便的地方比如餐厅、咖啡厅等上网工作,甚至有的医生自己的个人笔记本电脑下载安装医院的工作系统程序,也可以在家里查看患者病情的变化,随时开医嘱调整治疗,非常方便。


耳鼻咽喉科诊室

  2. 先进的手术室和人性化管理
  手术室设备先进,达芬奇手术机器人系统就好几套(我是第一次看到达芬奇手术机器人),随意堆放在走廊上,美国医院设备之先进可见一斑。比如影像导航设备,耳鼻喉科就有4套。鼻科专用手术室,在吊塔和墙壁上有大大小小近10个显示屏幕,手术器械更是豪华阵容,各种不同角度和功能的钳子应有尽有。关于手术方面,由于美国医师受过几乎是标准化培训,手术套路基本是一致的,比如鼻窦手术的步骤基本都是一样的,而且每台手术都用到了影像导航。每个鼻窦手术都备有不同角度的双极电凝,术中都是用一次性带吸引器的电凝头,手术止血彻底。有了先进设备、安全理念,手术安全性极高,手术中并发症极少。任何所谓创新手术,就是“新技术”都需要得到充分讨论认证和评估,而不能想一出是一出的发明新花样直接用于病人。虽然保证手术的安全性和标准化,但这样也一定程度妨碍了技术创新。HUP鼻科专业目前有3位主治医师,每年招收2个fellow(不是每个医院都有资格招fellow,全美每年招收30个鼻科fellow)。在做fellow的一年期间完成300例以上的上鼻腔鼻窦及颅底手术。
  由于宾大医院的鼻科名气比较大,鼻科手术病人每年600例以上,其中一半以上是其他医院做过手术需要修正的revision手术;由于病人大多是高加索人种,鼻息肉和黏膜水肿都比较严重,手术开放的范围都比较大,基本都做“full house”就是全组鼻窦开放,大约有三分之一的病人做了额窦draf3型手术。鼻颅底手术每年在200例以上,通常和神经外科分工合作,配合默契,效率极高。比如经鼻垂体瘤手术由一个鼻科医师开路,神经外科医师取瘤,另外一个鼻科医师负责修复。
  头颈癌机器人手术方面,主要应用于口咽、喉咽部及声门上型喉癌手术,可以做到微创手术恢复快,由于美国口咽癌发病率高,特别是HPV阳性病人多,手术后第二天出院。为了手术大安全,神经监护仪常规使用,比如做耳科、腮腺、舌根、颈清扫手术都有面神经监护仪,甲状腺有喉返神经监护仪。耳科电钻、鼻窦手术刀头是一次性使用,每台手术都用到一次性的双极电凝、带吸引器的电凝,不同规格的血管夹clip随便用(很少打结),所有的针线都是针带线。感觉到美国医院提供物质极大丰富之外,同时也看到很多弊端,比如一次性用品的浪费,很多时候看到他们扔掉的东西,都有想要捡回来的冲动。羡慕之余,我们国家还不富裕不完全提倡他们的做法,还是勤俭节约点好。
  HUP不到800张的住院床位,拥有手术间约80间左右。每个主治医师安排一到两天手术日,关于接台手术,衔接不是很紧密,手术台利用率不高。比如前面一台手术做完,马上会有有专业人员打扫卫生,护士紧接着做下一台手术准备,这个过程通常需要1个小时左右,甚至一个半小时。据说是让医生和麻醉师做好术后记录,同时准备下一台手术,还有手术间歇需要好好休息,不能因为过度疲劳而出现医疗差错。台上洗手护士的工作时间极限是4.5小时,不管手术结束时间是几点肯定有一个护士会在12点半过来接班,让前面的护士休息一会儿,据说为了防止疲劳工作出现差错。手术室的休息室提供免费的咖啡,饼干之类的小东西(有些是员工把家里的零食无偿捐助),自助售货机可以买到可乐、巧克力、快熟面等等。每个手术室内均有外网接口,医师会要求巡回护士在线播放喜欢听的音乐。医院里面很多位置移动电话信号不好,但是整个医院均有免费WiFi覆盖,没有死角,非常方便。
  进出手术室不需要更换洗手衣、换鞋。手术室没有更衣室,无需换鞋,穿着皮鞋运动鞋可以直接进去。无需更换洗手衣,也不要披上白大褂,医师护士工人穿着洗手衣穿梭于手术室、餐厅、病房。大部分的住院医师,穿着手术室的洗手衣直接回家,所以大街上随处可见穿着洗手衣裤的,开始的时候很不适应。手术室内不同区域分布合理,物品堆放及标识合理清晰。有一个单脚托盘,就像叉车一样,托盘的角一侧是两个轮子方便移动,一侧就像叉车的两个展开的臂直接接触地面;手术时会在托盘套一层无菌布料。每台手术最少安排一名洗手护士,一个巡回护士。手术器械如达芬奇机器人,显微镜,C臂机,鼻内镜系统等均堆放在走廊上。手术区的边上是超大面积的器械洗消中心、内镜洗消中心,有专门的团队负责。
  医院极为重视手卫生:医院内随处可见消毒液,密度之高令人咋舌(从进入医院门口开始,走廊到每个电梯门口每隔几十米就有一个洗手液提供,每个手术室门口和手术室里面均有提供),而且规定在手术室接触病人、仪器设备和医疗废物前后都要涂抹消毒液或带手套。检查手套随处可以获得,一个护士一天要用掉几十付检查手套。据研究手卫生是降低院感率的关键,到处可见提示:“手卫生是减少医院感染的关键因素之一”。我们可以学习重视手卫生,制定简便易行的手卫生规则。其实我们也很重视,宣传做得很多了;但是实际操作中临床一线医务人员的执行率好像并不高,需要解决的问题:比如速干消毒液的密度是否足够,检查手套是否方便取得,洗手之后有没有擦手的纸巾,速干消毒液用后手是不是黏糊糊的等。
  清单系统有效保障围手术期安全:手术前后有一个check list ,类似术前术后核对表。下刀之前有一个极有仪式感的“TIME OUT”环节,由主刀医师启动,所有人保持安静,护士宣读手术病人的姓名,性别,出生年月日,诊断,手术部位,手术名称,过敏史及麻醉方式等。医师、护士、麻醉师三方确认后才可以下刀。手术后由麻醉师和医师共同把病人护送到术后恢复室,交接给术后复苏室的医务人员,确保从手术室到复苏室过程的安全。主刀医师会在手术前、手术后跟病人及家属沟通。病人过床时有一块板放在病人的背部,大约30cm*120cm,可以有效防止病人过床时坠落。耳鼻喉科病人大部分是日间手术病人,病人一般是当天到达手术室门口登记区,辅助人员办好手续后,主刀医师(或者fellow)会最后一次跟病人做再次术前沟通签字。离院之前,通常详细告知病人术后注意事项。
  3.高效运行的病房
  尽管HUP是美国前十大医院,但是整个医院只有不到800张病床,除了心肺移植、血管外科、骨科等几个科室有专门的病房以外,其他科室的病人全院统筹住院。需要住院的基本都是病情危重的病人,通常是一个护士只照顾几个病人。医院住院一天费用极高,当然服务相当好。比如耳鼻咽喉科并没有自己独立的病房,因为大部分手术为日间手术,比如一般的鼻窦炎、鼻中隔偏曲、小儿扁桃体、人工耳蜗手术、鼓膜修补手术、乳突根治术等,全麻手术后在术后恢复室呆几个小时就直接回家,年龄较大或病情严重的病人最多住一个晚上。像垂体瘤、脑脊液鼻漏手术后住一个晚上,第二天就回家。有一个病人因为喉癌放疗失败做了“全喉切除+游离皮瓣修复”,在手术后第6天就出院。病人一般不会占着一个病床在医院内做检查,需要做治疗需要或者手术才会住院的,这就充分减轻了医院床位紧缺的问题。住院时间短也有一些弊端,比如偶尔有鼻窦手术后鼻腔出血的情况,就需要到医院看急诊。
  五、医疗保险制度和医患关系
  美国的医疗保险种类繁多,费用计算极为复杂。个人根据自己的需要和经济实力到商业保险公司投保,由于保费跟收入挂钩,收入越高的人纳税越多,同等医疗保障待遇交的保费越高。当然保费交的越多,保障水平也越高,自付比例也越少。有人总结了美国患者大体归为三大类:一类是相对比较有钱的,可以通过购买商业医疗保险(美国医疗保险市场非常成熟)来覆盖80%-90%的门诊挂号费用,不过这也取决于购买保险的类型(公司雇员的保险都不错,比如医疗器械公司的一个技术员的保险,一个月需要交600美元,自己付不到100美元,其他的公司付);一类是非常穷的患者,极低收入的人群,通过一定程序的审核可以得到国家医疗保险,在health center几乎达到“看病不要钱”的程度,但是有定点医院的限制,而且不能享受最优质的服务。还有一类“前后不靠”的患者,既没钱买商业保险,又没有穷到享受国家医疗服务的程度,他们其实是最惨的,平时小病自己扛着,或者到小诊所简单看看,一旦得了大病就面临破产。
  美国的医患关系是比较和谐的,没有国内这么紧张的,医师对病人相当负责任,病人也非常信任医师。究其原因,除了国家投入力度大之外,与医疗付费体制也是分不开的(医疗支出占美国GDP的18%,根据世界银行的数据2014年美国人均年医疗支出9403美元,中国2014年人均医疗费用是420美元)。美国的患者往往先住院,出院一段时间后患者才会收到账单,保险公司会定期付费给医院。也就是说在整个诊疗过程中,医院/医生不会和病人谈钱的问题,不会向患者收取一分钱(私人医生或无保险的患者除外),也就不会产生医生直接从患者手里拿钱的感觉。这一点可以借鉴,医患关系紧张其中很大一部分是跟钱有关的,如果医师不必和病人谈费用问题,而是有专门的财务人员或辅助人员与保险公司沟通,医师就可以完全按照医疗原则办事。当然,患者通常不会也不敢拒付保险公司的账单,否则会有不良后果,实在无力偿还的还有社工(social worker)帮忙通过各种途径争取减免,也就是可以讨价还价。当然如果进入黑名单以后,除了急诊以外,医疗机构可以拒诊没有医保的病人。
  总之,宾大访学的三个月虽然时光短暂,但是收获颇丰。通过这次美国之行不仅在专业领域开阔了视野,学习到先进的理念,也了解了美国医疗体系、保险体系等各方面与我们存在很大差异。回国后我将吸收消化所学知识,结合我们的医疗实际状况,应用到实际工作中,更好为健康保驾护航。


  
  
  
  
  
  
  
  
  

 
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