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脑动脉狭窄的诊断
发布时间:2006-01-01 12:00    文章来源:    转载来源:    供稿部门:   作者:系统    摄影:
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脑动脉狭窄的诊断

  脑动脉狭窄是缺血性卒中重要的发病基础,是近年来血管内治疗的新热点。与心血管和其他外周血管介入比较起来,脑血管的支架治疗更为复杂,也更为危险。
  脑动脉狭窄有很多原因造成,主要的原因依次为动脉粥样硬化,夹层动脉瘤、纤维肌发育不良、动脉炎和其他原因。其中动脉粥样硬化是最常见的原因,占所有原因的90%。从治疗的角度可以把脑动脉粥样硬化划为分五期:(1)IMT增厚期:这是动脉 粥样硬化的第一期,此期超声波上动脉内中膜(IMT)厚度有1.0-1.3mm。(2)斑块形成期,此期IMT厚度超过1.3mm,斑块形成。(3)血管重构(remobeling)期:斑块形成后为了代偿,血管的外壁向内或向外收缩和扩张,形成血管的重构,如果外壁向外扩张称为外向性重构或阳性重构,如果外壁向内收缩称为内向性重构或阴性重构。如果代偿不完全,就发生血管内径变窄,最终结果是血管的完全闭塞,血流完全中断,侧循环开放或不开放。
  根据动脉粥样硬化的不同分期应该采取不同的诊断策略,但是对于有介入治疗意义的脉动脉粥样硬化来说一般是狭窄期,对于动脉狭窄的诊断,一般采用四步诊断流程,第一步根据临床病史,第二步进行床边血管检查、第三步使用无创血管检查,第四步使用有创血管检查。
  一、临床表现:仔细询问病史,根据临床表现判定血管狭窄的存在是至关重要的。从原则上讲,所有缺血性脑血管病病人都应怀疑有脉血管狭窄,但是对于血流动力学TIA和血流动力学脑梗死更应该考虑脑血管狭窄的存在。因此筛选血流动力学缺血事件是诊断脑动脉狭窄的第一步。
  从TIA的角度可以了解到血流力学TIA所具备的三个临床特点:(1)密集:即发作频繁,至少每周都有发作,甚至一天数次发作。(2)短暂:一般来讲,劲动脉系统TIA的平均发作时间为14分钟,而椎基底系统的平均发作时间为8分钟,血流动力学TIA很少超过平均发作时间。(3)刻板:这是对于前循环TIA而言,每次发作时的临床表现相同。
  血流动力学脑梗死的诊断依据以下临床旁证:(1)病史有导致全身血压下降的佐证。(2)病人由坐位或卧位变直立位时起病。(3)病史中反复出现偏瘫对侧单眼一过性黑朦。(4)发病前曾做到颈动脉检查,并发现有高度狭窄。(5)影像学上特征发现,也就是CT和MRI上发现病灶呈现条索状和交界区的梗死。
  二、临床脑血管检查:规范的脑血管临床检查是脑血管狭窄识别的基础,可以获得其他检查不能得到的大量信息。一般来讲,标准的临床检查包括触诊,血压测量和脑血管听诊。
  一)触诊:标准的触诊包括双侧颈动脉和桡动脉,如果颈动脉一侧搏动减弱,提示颈动脉可能有狭窄,同时在颈动脉触诊时注意有无因杂音带来的颤动。桡动脉搏动减弱提示同侧锁骨下动脉可能存在狭窄。
  二)血压测量:正常情况下双侧血压对称,如果双侧收缩压相差20mmhg以上,低的一则可能存在同侧锁骨下动脉的狭窄或闭塞。
  (三)脑血管听诊脑血管的听诊要掌握几个要点:(1)选择合适的听诊器,一般要使用钟形听器,而不是隔膜式听诊器,(2)掌握正确的听诊部位,标准听诊区有四个,包括颈动脉听诊区,椎动脉听诊区,锁内下动脉听诊区和眼动脉听诊区(3)如果有杂音出现,要区分是听诊动脉杂音还是其他动脉传导过来的杂音。(4)颈动脉和锁骨下动脉听诊时,如果没有听到杂音可以通过加压的方式诱发出来。(5)除了杂音之外,与对侧相比的声音减弱也是重要的狭窄征象。