乙型病毒性肝炎(以下简称乙肝)在我国广泛流行,给病人、家庭、社会造成沉重的经济负担,给社会经济发展带来不容忽视的影响,是许多家庭因病致贫、因病返贫的重要原因,同时也引发一系列如升学、就业、婚育等方面的社会问题,是我国现阶段最为突出的公共卫生问题之一。
乙型肝炎病毒(HBV)感染人体后可有多种表现。如果是较大儿童(7岁以上)或成年人感染了HBV,多呈一过性感染。此时机体的免疫功能已经健全,能够及时识别侵入机体的病毒抗原,最终绝大部分感染者体内的HBV将会被彻底清除,表现为无症状但能产生特异性免疫应答的隐性感染。还有一部分呈急性肝炎发作,其病程多呈自限性经过。婴幼儿期感染则不同,此时机体的免疫功能尚不健全,不能识别病毒抗原,所以特别容易产生免疫耐受(完全或部分免疫耐受),大部分转变为慢性持续性感染,表现为慢性乙型肝炎病毒携带状态或慢性乙型肝炎。如果是围生期(妊娠满28周至产后1周)通过母婴垂直传播造成的感染,又未采取任何阻断措施,则将会导致大部分婴儿在将来成为慢性乙型肝炎病毒携带者或慢性乙型肝炎患者。
对于乙型肝炎病毒携带者,现主张采取以下措施:(1)不必用药治疗,即使应用干扰素,也多无反应。用药太多、太杂,反而造成肝脏损害,导致药物性肝损伤。(2)定期检查,检查项目包括:乙型肝炎病毒五项血清学标记物、用聚合酶链反应检测HBV-DNA、肝功能、肝脏B超和甲胎蛋白检测。40岁以下者每6个月查一次,40岁以上者每3个月查一次。如有症状随时检查。(3)尽管大部分携带者无肝脏损害,也不会发展为肝硬化和肝癌,但仍有小部分伴有肝脏损害,极少数甚至发展成隐性肝硬化,定期检查必不可少。对血清HBV-DNA阳性者,必要时动员其做肝穿刺检查,以便进一步确诊和进行相应治疗。(4)不饮酒,防止合并酒精性肝病;预防高脂血症,避免合并脂肪肝。
在乙型肝炎各临床类型中,急性肝炎的治疗措施比较简单,包括合理的休息、适当的营养和必要的药物,以休息和营养为主,用药种类不宜太多,以免加重肝脏负担,一般也不用干扰素等抗病毒药物,既无必要,也无益处。慢性肝炎患者多,病程长,危害大;随着炎症持续或反复发作,经过长短不一的肝纤维化阶段,部分患者最终可发展到肝硬化甚至原发性肝细胞癌,其治疗问题是医学界迄今未获彻底解决的难题。在治疗慢性乙型肝炎时,应从抗病毒,调节机体免疫功能,控制肝脏炎症,改善肝脏血液循环和预防肝纤维化,肝细胞癌等多方面采取措施,以抗病毒治疗为中心,长期坚持。只要符合适应症,就要始终把抗病毒治疗放在首位。
各国《乙肝防治指南》均明确指出,慢性乙型肝炎治疗的总体目标是:最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒。然而,耐药却成为慢乙肝患者实现治疗总体目标之路上的绊脚石,同时也成为乙肝抗病毒治疗的瓶颈。慢性乙肝是长期进展性疾病,需要长期治疗,长期治疗势必增加抗病毒药物耐药的风险。耐药一旦发生,原本对病毒有效的药物就会失去疗效或疗效大大降低,进而造成患者病毒反弹、疾病进展;同时,耐药发生后的换药或者加药治疗,加大患者发生多药耐药的风险,限制后续治疗方案的选择,患者也将背负沉重的心理负担和精神压力,严重的负面情绪甚至会近一步导致病情加重;此外,耐药导致的治疗费用上升,也将加重患者及其家庭的经济负担。
在5月19日首个世界肝炎日来临之际,由全国感染病学及肝病学领域的22名知名专家进行讨论并达成共识的国内首部《乙肝病毒耐药专家共识》,为临床医师和患者对于耐药的认识和解决提供了充分依据。《共识》特别强调了乙肝病毒耐药变异的预防策略。首先,乙肝患者应避免不必要的治疗。其次,重视初治、合理选择抗病毒治疗方案,避免单药序惯治疗(即先用疗效较差、耐药较高的药物,等耐药发生以后再换用疗效较好、耐药较低的药物),以免多药耐药的发生。最后,患者要有良好的用药依从性(也称顺从性、顺应性,指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为,习惯称病人“合作”),避免病毒因没有被彻底抑制而导致的耐药变异。